颈肩腰腿痛量表.docx

颈肩腰腿痛量表

一、量表使用总则

1.适用范围：适用于18岁及以上急慢性颈肩腰腿痛患者的病情评估、治疗方案制定、疗效随访，涵盖创伤性、退行性、劳损性、炎性、神经病理性等各类病因导致的颈肩腰腿疼痛及功能障碍评估，排除意识障碍、认知功能障碍、精神疾病发作期无法自主完成评估的人群。

2.评估原则：所有评估项目由患者自主填写为主，无法自主填写者由评估人员采用无引导性询问后代填，所有评分需同步记录评估时间、疼痛诱发因素、近期治疗史，保证数据可追溯、可对比。

二、基础信息与通用疼痛评估模块

2.1基线信息采集表

1.人口学信息：姓名、性别、年龄、职业、体重指数（BMI）、吸烟史（包年）、饮酒史（每