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针灸科腰痛症门诊病历

一、基本信息

*姓名：张某

*性别：女

*年龄：中年

*就诊日期：X年X月X日

*职业：办公室职员

*联系方式：略

二、主诉

腰痛反复发作数月，加重伴活动受限一周。

三、现病史

患者缘于数月前无明显诱因下出现腰部酸痛不适，呈持续性，弯腰及久坐后症状加重，休息后稍有缓解，无明显下肢放射痛、麻木感。曾于外院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎退行性改变”，予口服“消炎止痛药物”（具体药名及剂量不详）及理疗后，症状时好时坏。一周前因劳累后腰痛症状加重，弯腰、转身时疼痛明显，自觉腰部僵硬，活动不利，影响日常工作及睡眠。为求进一步针灸治疗，今日来我科门诊就诊。刻下症见：腰部酸痛，以腰骶部为甚，活动时加重，静卧稍减，无下肢麻木疼痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，纳可，夜寐欠安，二便调。

四、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史按国家规定进行。

五、个人史与家族史

*个人史：无吸烟饮酒等不良嗜好。长期伏案工作，缺乏体育锻炼。

*家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

六、四诊资料

*望诊：神色尚可，痛苦面容，形体中等。舌质暗红，苔薄白。

*闻诊：语声清晰，呼吸平稳，无特殊气味。

*问诊：腰部酸痛，活动受限，纳可，夜寐欠安，二便调。

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