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床边综合能力评估流程

1、核对病人（腕带、床头卡）

2、自我介绍

3、询问体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘）

4、询问夜间睡眠情况

5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）

（1）瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）。

（2）眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤。

6、触摸有无淋巴结肿大

（1）顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。

（2）检查方法：检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。

7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）

8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。

9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸。

肺部听诊：听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线。横线：两乳头上方两乳头下方或第五肋间。后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）。

10、听诊心率，脉搏，时间均≥30秒。如有心律不齐，需听诊1分钟。

11、如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。

如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。如有PICC，注意查