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社区健康管理服务工作规范

本规范依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《GB/T30446-2013社区健康管理服务规范》《全国基层卫生服务能力提升行动方案》相关要求制定，所有开展社区健康管理服务的机构、人员必须严格遵照执行，全面提升辖区居民健康服务均等化、普惠化、便捷化水平。

第一章总则

一、服务目标

（一）总体目标

通过规范、连续、综合的社区健康管理服务，逐步降低辖区居民慢性病发病率、重大疾病死亡率，提升全人群健康素养水平，构建“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗健康服务格局，力争用3年时间将辖区居民人均预期寿命提升1-2岁，居民健康水平达到所在区域平均标准以上。

（二）阶段性目标

服务运行第1个自然年内，完成辖区所有常住居民健康档案全覆盖，重点人群健康管理服务全部落地，核心考核指标达到国家基本公共卫生服务要求；第2个自然年内，实现健康管理数据与上级医疗机构、妇幼保健机构、精神卫生防治机构信息互联互通，居民健康干预效果初步显现，高血压、糖尿病患者血压血糖控制率较基线水平提升10%以上；第3个自然年内，形成成熟的社区健康管理服务模式，居民健康知识知晓率、服务满意度均达到85%以上，打造可复制、可推广的基层健康管理工作样板。

二、服务适用范围

（一）机构适用范围

本规范适用于所有城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院下设的社