腹穿病程记录模板.docx

腹穿病程记录模板

1术前评估病程记录

1.1基础信息登记

需逐项精准填写：姓名、性别、年龄、住院号、床号、第一诊断及合并诊断、记录时间（精确到分钟）、操作适应证类别（诊断性/治疗性）。所有信息需与病历首页、检验检查报告完全一致，无逻辑冲突。

1.2穿刺指征评估

1.2.1诊断性穿刺指征匹配：需对应患者临床症状、辅助检查结果逐一验证，满足以下任意1项且无禁忌症即可纳入：①不明原因腹水性质鉴别（移动性浊音阳性提示腹水量≥1000ml，超声下腹水深度≥3cm为穿刺安全阈值），需明确渗出/漏出/癌性/结核性/胰源性/胆汁性/乳糜性病因；②怀疑自发性腹膜炎、腹腔脏器感染，需留取标本行病原学检测；