自身免疫性脑炎病历模版.docx

自身免疫性脑炎病历模版

基本信息

项目

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姓名

性别

□男□女

年龄

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

民族

籍贯

现住址

联系电话

紧急联系人及电话

入院日期

年月日时

记录日期

年月日时

病史陈述者

(与患者关系:,陈述可靠度:□完全可靠□基本可靠□不可靠)

过敏史

□无□有(药物/食物/接触物:,过敏表现:)

医保类型

□城乡居民医保□城镇职工医保□自费□商业保险□其他

主诉

[示例:发作性抽搐7天,精神行为异常3天,意识障碍1天]

*要求:简明扼要描述主要症状及持续时间,不超过20字*

现病史

本次发病前[]天有无明确诱因:□有

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