自愿降低护理级别责任书范文.docx

自愿降低护理级别责任书范文

患者本人[姓名]，性别[男/女]，年龄[X]岁，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，目前住院科室：[XX科]，住院床号：[X床]，住院号：[XXXXXXXXX]。

监护人/授权委托人[姓名]，与患者关系：[配偶/子女/父母/其他]，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，住址：[XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX]。

医疗机构：[XX市XX医院]，地址：[XX市XX区XX路XX号]，负责管床医师：[姓名]，职称：[XX医师/XX主治医