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内镜诊疗医疗质量安全核心制度

第一章总则

一、制定目的

为严格落实《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》（国卫医发〔2013〕33号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗机构手术分级管理办法》（国卫医发〔2022〕30号）相关要求，全面规范各级各类医疗机构内镜中心的诊疗行为，最大程度降低内镜操作相关并发症发生率，保障接受内镜诊疗服务患者的生命安全与身体健康，结合国内内镜诊疗临床实践现状，制定本核心制度。本制度覆盖消化内镜、呼吸内镜、泌尿内镜、耳鼻喉内镜、骨科关节内镜等所有侵入性内镜操作场景，所有开展内镜诊疗服务的医疗机构必须严格遵照执行。

二、适用范围

本制度适用于二级以上综合医院、专科医院、基层医疗机构内镜诊疗科室，所有从事内镜操作的执业医师、麻醉医师、护理人员、清洗消毒人员、设备维护人员、后勤保障人员均属于本制度的约束对象。开展门诊常规内镜检查、住院内镜下治疗、急诊内镜抢救等各类内镜相关服务的所有诊疗环节，全部纳入本制度管控范围，不存在任何例外操作场景。

三、总体管控目标

内镜诊疗全流程质量安全管控需达到以下硬性指标：内镜诊疗不良事件总发生率控制在0.03%以下，严重并发症（大出血、穿孔、感染性休克等）发生率低于0.01%，诊疗操作知情同意签署率100%，内镜清洗消毒合格率100%，四级内镜操作术前