过敏反应程度评估表.docx

过敏反应程度评估表

评估说明：本评估表适用于食入、吸入、接触、注射等所有途径诱发的过敏反应评估，评估对象为所有年龄段人群，评估人员需为接受过过敏急救培训的医护人员、急救人员或校医、社区医务工作者。评估前需首先确认患者气道通畅、呼吸循环状态稳定，评估过程需同步记录诱发因素、暴露时间、基础病史（尤其是过敏史、哮喘史、心血管疾病史）及既往过敏反应严重程度，评估结果需作为干预措施选择、留观时间确定、转诊决策的核心依据。

一、基础信息采集模块

采集项

内容要求

备注说明

患者基本信息

姓名、性别、年龄、体重、联系电话、常住地址

婴幼儿需标注喂养方式（纯母乳/混合喂养/配方奶喂养），老年人需标注日常活动能