医疗报销合同范本(2篇).docxVIP

第1篇

甲方（报销申请人）：________

联系方式___________

乙方（医疗机构）：________

统一社会信用代码/注册号：________

法定代表人：________

联系方式___________

甲乙双方经充分协商，就医疗费用报销事宜达成一致意见，特签订本合同，以资共同遵守。

二、合同标的

1.甲方于________年____月____日至________年____月____日期间，在乙方处接受________疾病的诊疗服务，包括但不限于门诊、住院、检查、检验、手术、药品等。

2.报销范围限于本次诊疗过程中实际发生的医疗费用，具体项目以乙方开具的发票及病历记录为准。

三、质量标准

1.乙方应按照国家卫生标准和诊疗规范为甲方提供医疗服务，确保医疗质量符合行业标准。

2.甲方有权要求乙方提供医疗费用明细清单，并对医疗服务的合规性进行核对。

四、合同价款

1.报销金额以甲方实际支付给乙方的医疗费用为基础，具体金额以乙方提供的发票及结算单为准。

2.报销比例根据甲方所属医保类型及政策规定执行，具体比例见附件（如有）。

五、履行期限

1.甲方应在接受医疗服务后，于________年____月____日前向乙方提交报销申请材料。

2.乙方应在收到完整申请材料后15个工作日内完成审核并完成报销支付。

六、履行地点和方式

1.医疗服务履行地点为乙方____