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长期护理需求评估量表

本量表适用于年满18周岁及以上因年老、疾病、伤残导致日常生活能力减退，存在长期照护需求的人群，用于评估长期护理服务需求等级，为基本长期护理保险待遇核定、个性化护理服务方案制定提供客观依据。本量表采用百分制评分，得分越高代表被评估者自理能力越强，长期护理需求越低，具体评估内容、评分标准、等级划分规则如下：

一、基本信息采集（必填采集项，不计入总分，为需求判定提供基础依据）

1.人口学基础信息：姓名、性别、年龄、身份证号、户籍地址、常住地址、紧急联系人姓名及联系方式、医保参保类型；

2.健康背景信息：既往确诊慢性病种（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、骨关节疾病、阿尔茨海默病等）、确诊时长、近6个月住院/手术/外伤史、现用药清单、是否佩戴辅助器具（轮椅、助行器、助听器、假牙、义肢等）、是否留置管路（胃管、尿管、气管切开套管、造瘘管等）；

3.现有照护背景信息：当前主要照护者类型（直系家属、非直系家属、住家保姆、钟点工、机构照护、无固定照护者）、每周累计接受照护时长、现有照护服务内容、被评估者及家属护理服务需求意向。

二、日常生活活动能力评估（总分40分，占总评估权重40%）

本维度评估被评估者完成日常基本生活活动的能力，共10个项目，各项目评分标准如下：

1.进食（分值区间0-6分）

6分：完全独立：能正常自行完成取餐、使用餐具、咀嚼、吞