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门诊医嘱执行细则2025最新版

一、医嘱开立基本规范

本细则适用于各级各类医疗机构普通门诊、专家门诊、急诊门诊、特需门诊、互联网门诊所有医嘱的开立、审核、执行、查对、归档全流程管理，所有从业人员必须严格遵守。

1.开立资质要求：仅本机构注册的执业医师具备独立开立医嘱资质；执业助理医师需在执业医师指导下开立普通非限制性医嘱，不得独立开立限制性医嘱。限制性医嘱包括麻醉药品、第一类精神药品、肿瘤化疗药物、靶向药物、放射性药物、特殊管理生物制剂，必须由具备相应处方权、对应资质的主治医师及以上职称执业医师开立，其中麻醉药品、第一类精神药品需经本机构考核合格授予资质后方可开立。

2.信息规范要求：医嘱必须完整标注患者核心身份信息，包括姓名、性别、年龄、门诊号、医保编号/身份证号、有效联系方式，临床诊断必须标注ICD-11标准编码，确保诊断与医嘱适应症匹配。用药医嘱必须统一使用药品通用名，必要时可标注商品名，明确标注药品剂量、规格、剂型、给药途径、用法用量、用药频次、用药疗程，剂量单位必须采用国家法定计量单位（g、mg、μg、ml、U等），禁止以“瓶”“盒”“片”等包装单位作为给药剂量单位，规范医嘱示例：“阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次空腹疗程12周”，禁止开具“阿司匹林肠溶片1盒按说明吃”类不规范医嘱。检查检验、操作治疗类医嘱必须明确标注项目名称、部位（如有左右区分必须明确