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中医门诊病历模板

一、中医门诊病历书写基础规范与核心要素

中医门诊病历是医疗活动的重要记录，不仅体现了医师的临床思维与辨证论治水平，更是具有法律效力的文书。一份高质量的中医病历，必须准确、客观、完整地运用中医四诊（望、闻、问、切）收集资料，并在理、法、方、药各个环节保持高度一致。书写时需遵循“详略得当、条理清晰、术语规范”的原则，重点突出中医特色，避免将中医病历简单写成西医病历的“翻译版”。

在具体临床实践中，病历内容应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、中医四诊记录、体格检查、辅助检查、中医诊断、西医诊断、治则治法、处方及医嘱等关键板块。其中，中医诊断必须包含病名和证型，处方需详细列出药物及其剂量、用法，并体现君臣佐使的配伍规律。

二、中医四诊信息采集深度解析

四诊合参是中医诊断的核心。在书写病历时，不能仅罗列症状，而要对症状的性质、部位、程度、时间及诱发缓解因素进行细致描述。

1.望诊

望诊包括望神色、望形态、望舌诊等。舌诊是重点，需详细记录舌质（荣枯、老嫩、胖瘦、齿痕、瘀点、裂纹、芒刺）、舌色（淡白、淡红、红、绛、紫、青）、舌苔（苔质、苔色、润燥、腐腻、剥落、偏全、真假）。例如，不能只写“舌红苔黄”，应细化为“舌质红，边有齿痕，苔黄腻，根部尤甚”。

2.闻诊

包括听声音和嗅气味。听声音需记录语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣声等特征；嗅气