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麻醉复苏室躁动患者未约束坠床案例

一、案例背景与事件经过回顾

在医疗安全管理领域，麻醉复苏室（PACU）是患者术后从麻醉状态向清醒状态过渡的关键时期，也是高风险事件的高发区域。本案例详尽剖析了一起典型的因患者发生全麻苏醒期躁动（EA），且护理人员未及时实施有效物理约束而导致的坠床不良事件。通过对该事件的深度复盘，旨在揭示护理流程中的隐性漏洞，提升医护人员对复苏期患者安全管理的认知与警觉性。

事发当日，PACU接收了一名名为张某（化名）的男性患者，45岁，体重85kg，因“腹腔镜下胆囊切除术”术后转入。术前评估显示患者体型肥胖，无精神病史，平日有饮酒习惯。手术过程顺利，麻醉方式为全身麻醉（气管插管静吸复合麻醉）。手术历时90分钟，术中生命体征平稳，术毕带气管导管转入PACU进行复苏。

转入PACU时，患者处于未清醒状态，Steward苏醒评分为2分（对刺激有反应）。接班护士立即连接心电监护仪，显示心率95次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（吸氧状态下）。护士按常规流程进行了生命体征记录，并整理了输液管路。由于患者当时处于镇静状态，体动不明显，护士在评估其“暂无即刻拔管指征”后，转身去治疗室配置抗生素及术后镇痛泵药物。

约10分钟后，监护仪报警声响起，护士闻声迅速返回床旁。此时患者Steward评分已发生变化，出现明显的苏醒期躁动表现：双眼紧闭但身体剧烈扭动，双手试图挥