布病患者个案调查表.pdfVIP

附件1

布病患者个案调查表

地址国标码□□□□□□病例编码□□□□□

一、患者基本信息

1.患者姓名：

若为14岁以下儿童，家长姓名：

2.性别：⑴男⑵女

3.出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年

龄单位：□岁□月□天）

4.职业：

①农村散养户②养殖场工人③牧民④屠宰工⑤皮毛加工工

人⑥乳肉加工销售人员⑦畜产品收购、贩运人员⑧兽医⑨疫苗接

种人员⑩实验室人员⑪其他，请注明：

5.从事以上除其他外的职业时间：年

6.现住址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（市、

区）镇（乡）村（街道）（门牌号）

7.发病日期：年月日

8.诊断日期：年月日

9.报告日期：年月日

10.首诊时间：年月日（首诊是指因出现发热、出汗、乏力、

关节肌肉疼痛、头痛、