病区呼叫系统缺失跌倒事故分析报告.docxVIP

病区呼叫系统缺失跌倒事故分析报告

一、事故概况与现场勘查

本次事故发生于2023年11月14日凌晨02:15分，地点位于住院部神经内科三病区305病房。患者李某，男性，78岁，因脑梗死恢复期入院，伴有右侧肢体偏瘫及认知功能障碍。事故发生后，科室立即启动不良事件应急预案，对患者进行了紧急救治，并按规定程序上报护理部及医务处。

事故发生后，质控小组第一时间赶赴现场进行勘查。勘查发现，305病房为三人间，患者李某居住于靠近门口的3号床位。该床位床头安装的呼叫系统分机面板显示黑屏，按压物理按键无任何声音及灯光反馈。经进一步检查，该分机背后的线路接口存在松动迹象，且面板上有陈旧性污渍，疑似长期未进行有效清洁与维护。此外，护士站呼叫系统主机显示屏上，305病房3号床位的对应指示灯处于常亮故障状态，但并未触发“设备离线”的高优先级警报，导致值班护士在事发前未能及时意识到该点位呼叫功能完全失效。

现场环境分析显示，病房内夜间照明采用地脚灯模式，光线较为昏暗。患者床栏处于放下状态，床头柜上放置有水杯（半满）及眼镜，鞋袜整齐摆放在床边易于穿取的位置，显示患者具有自主活动意愿。床旁无跌倒风险警示标识，尽管护理记录单上显示该患者被评估为跌倒高风险，但现场物理防跌倒措施的落实存在明显疏漏。

二、患者背景与风险评估回顾

调阅患者病历及护理评估单，患者李某入院时的Morse跌倒风险评估总分为65分，属于高风