骨折报销委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

【委托书名称】

骨折报销委托书

【委托人信息】

委托人姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

住址：____________________

【受托人信息】

受托人姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

住址：____________________

【委托事项】

鉴于本人因意外事故导致骨折，现需向贵单位申请报销相关医疗费用。为确保报销流程顺利进行，本人特此委托受托人代为办理以下事项：

1.代表本人向贵单位提交骨折医疗费用报销申请；

2.提供相关医疗费用票据、诊断证明、病历等证明材料；

3.与贵单位财务部门沟通，了解报销进度及所需补充材料；

4.收取报销款项，并代为保管；

5.完成贵单位要求的其他与报销相关的手续。

【委托期限】

本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。委托人有权在委托期限届满前撤销委托，并要求受托人立即停止办理委托事项。

【委托人声明】

1.本人对受托人的委托行为承担全部法律责任；

2.本人对受托人因办理委托事项而产生的任何纠纷不承担责任；

3.本人对受托人在办理委托事项过程中所获得的个人信息负有保密义务；

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