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病区扶手松动未检修跌倒事故通报

全院各科室、各部门：

近期，我院发生了一起因病区基础设施维护不当导致的严重不良事件。2023年10月24日上午，神经内科三病区发生一起患者在如厕过程中因卫生间扶手松动脱落而引发的跌倒事故。该事件不仅对患者造成了额外的身体损伤和心理创伤，更暴露出我院在后勤维修保障机制、临床科室环境安全巡查以及多部门协作监管等方面存在的深层次漏洞。为深刻吸取教训，举一反三，切实保障患者就医安全，杜绝此类安全隐患再次发生，现将该起事故的详细调查情况、原因分析及处理决定通报如下，并就下一步整改工作作出具体部署。

一、事故经过与救援处置情况

（一）事故详细经过

患者张某某，男，74岁，因“脑梗死恢复期”于2023年10月10日收入我院神经内科三病区进行治疗。患者入院时被评估为跌倒高风险人群，Braden评分及Morse评分均提示需高度关注防跌倒护理。医嘱要求护理人员加强巡视，并指导家属/陪护人员做好24小时看护。

2023年10月24日（事发当日）上午10时15分左右，患者在陪护人员协助下前往病房内卫生间如厕。据现场监控录像及陪护人员陈述，患者在完成排泄动作准备起身时，习惯性双手抓握卫生间墙壁左侧的L型金属辅助扶手以借力站起。就在患者身体重心上移并对扶手施加垂直压力的瞬间，该扶手突然发生松动，底部的固定螺丝从墙体中完全脱出，导致扶手整体向内侧倾倒。患者因失去支撑点，身体重