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医院门诊日志登记规范标准

前言

门诊日志是医院门诊工作的原始记录，是医疗质量控制、公共卫生监测、疾病统计分析、医疗纠纷处理以及临床教学科研的重要依据。为进一步规范我院门诊日志的登记管理，确保信息的真实性、准确性、完整性和及时性，特制定本规范标准。本标准适用于本院所有门诊科室及接诊医师。

一、登记范围

1.所有就诊患者：凡在本院门诊各科室（包括普通门诊、专科门诊、专家门诊、急诊等）就诊的患者，均需进行门诊日志登记。

2.初诊与复诊患者：无论初诊或复诊患者，均应按要求登记。复诊患者需注明复诊，并可根据实际情况简化部分已登记的基本信息，但关键医疗信息需更新。

二、登记内容与要求

（一）患者基本信息

1.姓名：填写患者真实全名，字迹清晰，避免使用同音字或错别字。

2.性别：根据患者实际情况勾选或填写“男”、“女”。

3.年龄：填写实足年龄，以“岁”为单位；新生儿填写“日龄”或“月龄”。

4.联系方式：尽可能获取患者有效的手机号码或固定电话，以便必要时随访。

5.职业：按国家规定的职业分类填写，如“工人”、“农民”、“教师”、“学生”、“退休”、“无业”等。

6.现住址：详细填写患者当前居住地址，至少精确到乡镇（街道）级。对于流动人口，应填写其在本市的暂住地址。

（二）就诊信息

1.就诊日期：精确到年月日。

2.科别：填写患者就诊的具体科室，如“内科”