中医病历书写范文.docxVIP

中医病历，古称“诊籍”，乃医者诊疗疾病之原始记录，亦是中医辨证论治思维过程的具体体现。一份规范、详实、准确的中医病历，不仅是医疗质量的保障，更是总结临床经验、传承学术思想的重要载体。本文旨在提供一份符合中医理论特色与临床实际的病历书写范文，并辅以必要说明，以期对临床工作有所裨益。

一、中医病历基本构成要素

一份完整的中医病历通常应包含以下核心部分：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、四诊资料（望、闻、问、切）、体格检查（必要时）、辅助检查、中医诊断（病名、证型）、西医诊断（必要时）、治法、处方、医嘱、医师签名及日期。

二、中医病历范文示例

患者基本信息

*姓名：张某

*性别：女

*年龄：五十岁

*民族：汉

*婚否：已婚

*职业：职员

*籍贯/现住址：本市

*就诊时间：某年某月某日上午某时

*就诊科室：内科

*记录医师：李某

主诉：

胃脘部胀痛反复发作三月余，加重伴嗳气泛酸一周。

现病史：

患者三月前因情志不遂后出现胃脘部胀痛，呈持续性，痛连两胁，每于情绪波动时加重，得嗳气或矢气后稍缓。曾于当地诊所就诊，予“胃药”（具体不详）口服后，症状时好时坏。一周前因工作繁忙，情绪紧张，上症加重，胃脘胀痛明显，进食后尤甚，伴嗳气频繁，时有泛酸水，口干口苦，纳食减少，夜寐欠安，二便尚调。为求