高血压慢病智慧随访系统落地建设实施方案.docx

高血压慢病智慧随访系统落地建设实施方案

一、项目建设背景

我国18岁及以上居民高血压患病率达27.5%，患者总人数超2.7亿，高血压相关并发症年致死人数超200万，已成为影响居民健康的首要慢性病负担。当前传统高血压随访模式存在三大核心痛点：一是随访覆盖率不足，基层医疗机构人均管辖高血压患者超200名，人工随访覆盖率仅为42%，其中规范随访率不足30%；二是干预精准度低，85%的随访内容为通用健康指导，未结合患者并发症、用药史、生活习惯等个体化特征，患者依从性仅为23.8%；三是数据断层严重，院外随访数据与院内诊疗数据分属不同系统，无法实现全周期数据联动，导致60%的患者血压达标后出现反复波动。