慢病管理医师2026年上半年慢性病随访管控总结.pptxVIP

2026/06/27慢病管理医师2026年上半年慢性病随访管控总结汇报人：慢病管理科

上半年工作概况50%+年度随访计划完成↑稳步推进95%+重点人群随访率↑高覆盖显著提升健康档案电子化率↑互联互通随访完成情况高血压患者管理累计建档管理患者数量稳步增长，规范随访率达到预期目标糖尿病患者管理血糖监测与用药指导持续跟进，并发症筛查覆盖率提升其他慢病患者冠心病、脑卒中、慢阻肺等重点人群纳入系统管理核心工作成果随访计划执行完成年度随访计划的50%以上，重点人群随访率达95%以上档案电子化健康档案电子化率显著提升，实现信息互联互通患者满意度患者满意度调查结果良好，医患沟通机制逐步完善

随访管控体系建设组织架构优化制度规范完善建立三级随访管理网络社区卫生服务中心-家庭医生团队-患者自我管理小组明确各级职责分工形成闭环管理机制，确保责任落实到人定期召开工作例会及时解决随访中的问题，持续改进工作质量制定《慢性病随访管理规范》统一随访流程和标准，规范服务行为建立随访质量考核指标体系纳入绩效考核，激励工作积极性完善转诊机制确保重症患者及时上转，保障医疗安全

高血压患者随访管理血压监测每季度至少测量1次血压，记录波动情况用药指导评估用药依从性，调整治疗方案生活方式干预饮食控制、运动指导、戒烟限酒建议并发症筛查定期检查心、脑、肾等靶器官损害血压达标率提升趋势上升较去年同期显著提升，患者自我管理意识明