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高支模安全防护设施验收记录表

工程名称：XX高速公路XX标段编号：GZM-ZJ-10

验收部位：__________验收日期：__________

序号

验收项目

验收标准

验收情况

存在问题

整改结果

验收结论

1

操作平台脚手板

满铺、固定牢固、无探头板

□合格□不合格

2

防护栏杆

高度1.2m，两道横杆，封闭严密

□合格□不合格

3

挡脚板

高度18cm，连续设置

□合格□不合格

4

密目安全网

外侧全封闭、无破损、固定牢固

□合格□不合格

5

人行爬梯

防滑条、扶手、休息平台≤6m

□合格□不合格

6

吊装警戒区

封闭围挡、警示灯、专人指挥

□合格□不合格

7

临时用电

三相五线制、一机一闸一漏保

□合格□不合格

8

个人防护

安全帽、安全带全员规范佩戴

□合格□不合格

9

应急物资

急救箱、灭火器、对讲机、警戒带

□齐全□缺失

10

风雨天气防护

防雨覆盖、缆风绳、避雷措施

□到位□不到位

验收人

安全员

安全监理工程师