医院领取资料委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医院相关部门：

我，[委托人姓名]，身份证号码：[委托人身份证号码]，现因[具体原因，如：因工作繁忙、身体原因等]，无法亲自前往贵院领取相关医疗资料。为确保我的权益不受影响，特此委托[受托人姓名]，身份证号码：[受托人身份证号码]，全权代为领取以下资料：

一、委托事项：

1.领取本人于[具体日期]在贵院就诊的病历资料；

2.领取本人于[具体日期]在贵院进行的各项检查报告；

3.领取本人于[具体日期]在贵院开具的处方药单；

4.领取本人于[具体日期]在贵院进行的手术或治疗记录；

5.领取本人于[具体日期]在贵院进行的健康评估报告；

6.领取本人于[具体日期]在贵院的其他相关医疗资料。

二、委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期为[具体期限，如：一年]，过期后自动失效。

三、委托人义务：

1.确保受托人了解并遵守贵院的相关规定，不得滥用委托权；

2.受托人领取资料后，应及时将资料转交给我，不得私自留存或泄露；

3.如因受托人原因导致资料遗失或泄露，委托人将依法追究其法律责任。

四、受托人义务：

1.严格遵守贵院的规定，确保委托事项的顺利完成；

2.在领取资料过程中，如遇任何问题，应及时与委托人或委托人指定的联系人沟通；

3.领取资料后，应立即将资料转交委托人，不得私自留存或泄露。

五、其他事项：

1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份