制作喂药委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

【委托书名称】

喂药委托书

【委托人信息】

委托人姓名：（签名）

身份证号码：

联系方式：

住址：（详细地址）

【受托人信息】

受托人姓名：（签名）

身份证号码：

联系方式：

住址：（详细地址）

【委托事项】

鉴于委托人因（请在此处填写原因，如：出差、生病、工作繁忙等）无法亲自为（请在此处填写患者姓名）喂药，现委托受托人代为喂药。具体事项如下：

一、药品信息

1.药品名称：（请填写药品全名）

2.药品规格：（请填写药品规格）

3.用法用量：（请详细说明药品的服用方法、用量及服用时间）

4.药品数量：（请填写药品数量）

二、喂药时间

1.每日服用次数：（请填写每日需服用的次数）

2.每次服用时间：（请填写每次服用药品的具体时间）

3.总共服用天数：（请填写药品预计服用天数）

三、注意事项

1.受托人在喂药过程中，应严格按照药品说明书或医生处方执行，确保用药安全。

2.受托人应关注患者的病情变化，如有异常情况，应及时通知委托人并采取相应措施。

3.受托人应妥善保管药品，防止药品丢失或误用。

4.受托人不得擅自更改药品的用法、用量或停药。

四、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为（请填写具体日期），到期后如需继续委托，双方应重新签署委托书。

五、违约责任

1.若受托人未按约定时间、剂量喂药，导致患者病情加重，受托人应承担相应责任。

2.若受托人擅