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脑梗死护理病例讨论

一、病例汇报

1.基本资料

患者：张某，男性，68岁，退休工人。因“突发左侧肢体乏力伴言语不清3小时”于急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，不规律服用降压药；有2型糖尿病史5年，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L；否认冠心病、房颤病史。否认吸烟、饮酒史。

2.现病史

患者入院前3小时在晨练时突然出现左侧肢体无力，跌倒在地，伴言语含糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识丧失及肢体抽搐。被家属急送至我院急诊科。急诊头颅CT排除脑出血，显示右侧额颞顶叶低密度灶（陈旧性梗死可能），未见新鲜出血灶。急诊科以“急性脑梗死”收入神经内科。

3.体格检查

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，不完全性运动性失语，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。左侧肢体肌力0级，肌张力低；右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧偏身痛觉减退。左侧Babinski征（+），脑膜刺激征（-）。

4.辅助检查

头颅CT（急诊）：右侧额颞顶叶可见片状低密度灶，边界清晰；脑室系统形态、大小正常，中线结构居中。

头颅MRI+DWI（入院后）：右侧大脑中动脉供血区可见大片状高信号影，提示急性脑梗死；MRA显示右侧大脑中动脉M1段狭窄。

实验室检查：随机血糖