膈疝（外伤性）病历模版.docx

膈疝（外伤性）病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：38岁婚姻：已婚民族：汉族职业：货车司机籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXX

入院时间：2024年5月20日16:30记录时间：2024年5月20日17:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：胸部及上腹部被重物挤压后胸痛、胸闷伴腹痛4小时

现病史：患者于4小时前在货场卸货时，不慎被坠落的150kg货物挤压左侧胸部及上腹部，当即感左侧胸部持续性胀痛，伴胸闷、呼吸困难，无法平卧，同时出现上腹部绞痛，阵发性加剧，伴恶心，呕吐未消化食物1次，量约150ml，无呕血、黑