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社区防跌倒设施配置调研问卷

尊敬的社区居民及受访对象：

您好！为了全面提升我们共同居住的社区环境品质，切实降低老年居民及行动不便人士的跌倒风险，营造一个安全、舒适、便捷的无障碍生活空间，我们特开展本次“社区防跌倒设施配置现状与需求深度调研”。本问卷旨在全面摸排社区内部及周边公共区域的防跌倒设施现状，精准识别潜在的安全隐患，并收集您对于设施改进的真实需求与宝贵建议。

您的每一份回答都将作为社区环境微改造、设施精细化配置以及适老化建设的重要依据。问卷采用匿名方式进行，所有收集的数据仅用于统计分析与社区改造规划，我们将严格保密您的个人信息。感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调研，为建设安全家园贡献您的力量。

第一部分：受访者基本信息与风险评估

本部分主要了解您的基本生活情况及身体状况，以便我们分析不同群体对防跌倒设施的差异化需求。请在符合您情况的选项上打“√”。

1.您的性别：

○男

○女

2.您的年龄段：

○18-59岁（劳动年龄）

○60-69岁（低龄老年）

○70-79岁（中龄老年）

○80岁及以上（高龄老年）

3.您目前的居住情况：

○独居

○仅与配偶同住

○与子女同住

○与保姆/护工同住

○其他

4.您平时在社区内活动的频率：

○每天多次

○每天一次

○每周3-5次

○每周1-2次

○偶尔或几乎不

5.您的视力状况（佩戴眼镜后的情况）：