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基层家庭医生签约服务需求问卷

尊敬的居民朋友：

您好！为了进一步了解辖区内居民对家庭医生签约服务的实际需求，优化基层医疗卫生服务资源配置，提升家庭医生团队的服务质量与效率，使签约服务更加贴合您的日常生活和健康管理需要，我们特开展此次专项调研。本问卷旨在收集您对健康管理的看法、对医疗服务的期望以及具体的签约意愿。您的回答将为政府制定相关惠民政策及医疗机构改进服务流程提供重要依据。

本问卷采用匿名方式进行，所有收集到的数据和信息将严格保密，仅用于统计分析与卫生服务研究，不会向任何第三方透露您的个人隐私。问卷填写大约需要10-15分钟，感谢您在百忙之中抽出宝贵时间支持基层卫生健康事业的发展。

第一部分：基本信息与人口学特征

本部分主要了解您的基本社会人口学属性，以便我们分析不同人群对家庭医生服务的差异化需求。请您在符合实际情况的选项上打“√”。

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18岁以下

B.18-25岁

C.26-35岁

D.36-45岁

E.46-55岁

F.56-65岁

G.66-75岁

H.76岁及以上

3.您目前的居住状况：

A.独居

B.与配偶同住

C.与子女/父母同住

D.多代同住（如与子女及孙辈）

E.其他

4.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专/本科

E.硕士及以上

5.