患者协议书模板.docxVIP

一、当事人信息

甲方系因自身健康需求，自愿寻求乙方提供的医疗服务。甲方确认已充分了解乙方资质及本协议全部条款内容，并自愿接受乙方医疗服务。甲方保证所提供身份信息真实有效，具备完全民事行为能力。

乙方系依法注册成立的医疗机构，具备相应医疗服务资质，同意根据甲方需求提供医疗服务。乙方承诺严格遵守国家医疗法规，确保医疗服务质量。双方确认通过合法途径建立医疗服务关系，不存在任何法律禁止的情形。

二、协议事由

甲方因健康原因需接受医疗服务，乙方作为专业医疗机构，同意为甲方提供诊疗服务。双方本着平等自愿原则，就医疗服务内容、费用结算、权利义务等事宜达成如下协议，共同履行。

三、协议条款

1.就医疗服务内容，双方约定如下

1.1乙方同意为甲方提供以下医疗服务：

（1）常规诊疗服务，包括病史询问、体格检查、病历书写等基础医疗服务；

（2）根据甲方病情需要，提供必要的辅助检查，如血液检测、影像学检查等；

（3）根据甲方病情制定个性化治疗方案，包括药物治疗、物理治疗或其他非手术治疗方式。

1.2甲方有权要求乙方提供符合国家标准的医疗服务，乙方应确保医疗行为符合医疗伦理及行业规范。若甲方提出超出常规诊疗范围的额外需求，双方应另行协商确定是否提供及具体费用。

2.就医疗费用结算，双方约定如下

2.1甲方应按照乙方收费标准支付医疗费用，具体包括：

（1）诊疗费：按乙方公示标准收取，每次诊疗费用不超