一例难免压疮 RCA 根本原因分析与护理改进汇报.pptxVIP

一例难免压疮RCA根本原因分析护理不良事件案例复盘与质量改进汇报·XX科室·2020年5月

Contents汇报目录一例难免压疮RCA根本原因分析与护理改进汇报01事件背景与患者基本情况02事件发生经过与关键节点03严重程度评估与判定树04RCA根本原因深度分析05改进对策与效果反思

Chapter01事件背景与患者基本情况回顾患者入院评估、基础疾病与压疮风险基线

ADMISSIONASSESSMENT患者入院基本信息患者为69岁女性，因风湿性心脏病合并心功能不全急性加重入院，基础疾病多、营养状态差、循环功能受损，属于压疮高风险人群，入院评估即需启动预防性干预。