原创力文档社区卫生服务中心2025-2026学年心理健康登记表
一、基础信息登记栏
登记项
填写内容
备注
姓名
□□□□□□
与身份证一致
性别
□男□女□其他
可多选
出生日期
年月日
精确到日
民族
□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□其他
勾选对应项
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
18位有效号码
所在学校/年级班级
学校年级班
走读/住校：□走读□住校
户籍地
省市区（县）街道（乡镇）
现居住地
省市区（县）街道（乡镇）社区号楼单元室
联系人1（监护人）
姓名：关系：联系电话：职业：
优先填写共同居住监护人
联系人2（紧急联系人）
姓名：关系：联系电
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