流行病学史调查评估量表.docx

流行病学史调查评估量表

1调查对象基本信息

1.1姓名：____________________

1.2性别：□男□女□其他

1.3年龄：______岁出生日期：____年____月____日

1.4身份证号：____________________

1.5常用联系电话：____________________紧急联系人及电话：____________________

1.6现详细住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____小区/院落____栋____单元____室

1.7户籍地址：____________________

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