身体问题协议书.docxVIP

一、当事人信息

二、协议事由

甲方于________年________月________日因________原因前往乙方处就诊，经诊断患有________疾病。为明确双方权利义务，经友好协商，就甲方后续治疗及相关事宜达成如下协议。

三、协议条款

（1）就甲方身体问题，乙方承诺按照国家相关医疗标准和规范提供医疗服务。乙方医务人员应尽到合理诊疗义务，确保诊疗过程符合行业标准。

但若因不可抗力或甲方自身原因导致诊疗效果未达预期，乙方不承担责任。

（2）甲方同意接受乙方提供的治疗方案，包括________、________等治疗方式。治疗方案的具体内容以乙方医疗团队出具的诊断证明为准。

若甲方对治疗方案有异议，应提前三日书面提出，双方协商调整。

（3）医疗费用支付方式如下：

1.甲方应于每次就诊前预付________%医疗费用，剩余部分于治疗结束后________日内结清。

2.超出医保报销范围的费用，由甲方自行承担。

（4）乙方应确保医疗环境符合卫生标准，对甲方个人信息严格保密。诊疗过程中采集的病历资料归乙方保管，但甲方有权查阅。

若因乙方原因泄露甲方隐私，应承担相应赔偿责任。

四、费用或报酬条款

（1）本协议涉及医疗费用总额暂定为人民币________元（大写：________元整），具体费用以实际发生为准。

（2）甲方应通过现金、银行卡或医保卡等方式支付相关费用，乙方有权要求甲方