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中医门诊病历书写范文

中医门诊病历的书写不仅是医疗行为的法定记录，更是中医理、法、方、药思维逻辑的具体体现。一份高质量的中医门诊病历，应当准确反映患者的病情演变，深刻阐述医者的辨证思路，并为后续治疗及学术传承提供可靠的依据。以下内容将详细阐述中医门诊病历的书写规范，并提供多则不同病种的详细范文，以展示在实际临床工作中如何将四诊信息与辨证论治有机结合。

一、中医门诊病历书写的基本原则与核心要素

中医门诊病历的书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。与西医病历相比，中医病历更强调“辨证”的过程。核心要素包括：主诉、现病史、既往史、过敏史、中医四诊（望、闻、问、切）、体格检查、辅助检查、中医诊断（病名、证型）、西医诊断、治法、方药、医嘱等。

在书写过程中，特别要注意对“症状”的描述不能使用西医诊断术语代替，例如不能写“患者感冒三天”，而应写“患者恶寒发热三天”。在“现病史”中，需要详细记录发病情况、病情演变、诊治经过及现在症状。对于“中医四诊”的记录，必须具有针对性，紧扣主诉，避免千篇一律的复制粘贴。例如，舌象和脉象是辨证的关键，必须客观描述，如“舌质红，苔黄腻，脉滑数”，而不能笼统地写“舌脉正常”。

二、内科病案范文：脾胃系病（慢性浅表性胃炎）

【一般项目】

姓名：张某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚否：已婚职业：公司职员

初诊日期：2023年10月15日

【主诉