甲状腺腺瘤切除术知情同意书.docx

甲状腺腺瘤切除术知情同意书

患者基本信息

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________

家属/授权委托人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

目前诊断：□左侧甲状腺腺瘤□右侧甲状腺腺瘤□双侧甲状腺腺瘤□合并：□甲状腺结节□甲状腺功能亢进□甲状腺功能减退□桥本甲状腺炎□其他：____