活检手术知情同意书模板.docx

活检手术知情同意书模板

一、患者及授权委托人基本信息

1.患者基础信息：姓名____性别____年龄____身份证号____就诊科室____床号____住院号/门诊号____联系电话____常住地址____

2.授权委托人信息（患者本人因意识不清、未成年、其他原因无法独立行使知情同意权时填写）：姓名____与患者关系____身份证号____联系电话____常住地址____

注：本授权委托为患者本人自愿出具，授权委托人有权代表患者了解全部病情、知晓手术相关所有信息、签署知情同意文书，所作出的决定视为患者本人的真实意思表示，对患者发生法律效力。

二、病情诊断及活检手术基本信