甲状腺切除术手术同意书.docx

甲状腺切除术手术同意书

一、患者基本信息与术前诊疗情况

姓名：____性别：____年龄：____住院号：____床位号：____身份证号：____

联系电话：____授权联系人姓名：____与患者关系：____联系人电话：____

合并基础疾病：高血压□病程____年，最高血压____mmHg，控制情况：良好□较差□；糖尿病□病程____年，空腹血糖____mmol/L，控制情况：良好□较差□；冠心病□支架术后□搭桥术后□；凝血功能障碍□；颈部手术史□；放疗史□；其他：____

术前诊断：

1.甲状腺恶性病变：□甲状腺乳头状癌□甲状腺滤泡状癌□甲状腺髓样癌