激光虹膜切开术手术同意书.docx

激光虹膜切开术手术同意书

患者姓名：_______性别：____年龄：____住院号/门诊号：_______

联系电话：_______身份证号：_______住址：_______

过敏史：□无□有：具体过敏原/过敏药物：_______

全身基础疾病：□无□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□其他：_______

主刀医师：_______助手医师：_______手术日期：_______

术前诊断：

□原发性闭角型青光眼（临床前期）□原发性闭角型青光眼（先兆期）□原发性闭角型青光眼（间歇期）□原发性闭角型青光眼（慢性期，联合治疗）□急性闭角型青光眼大发作后，药物