激光治疗皮肤病知情同意书.docx

激光治疗皮肤病知情同意书

一、患者基本情况与拟实施治疗方案

1.患者基础信息：姓名____性别____年龄____联系电话____居住地址____门诊号/住院号____临床诊断：____

2.治疗指征确认：经我医疗机构详细问诊、体格检查及必要的辅助检查，确认患者所患皮肤病符合激光治疗适应症，无绝对禁忌症，本次拟进行激光治疗的具体区域为____，拟使用的激光设备类型为□调Q激光□皮秒/超皮秒激光□脉冲染料激光□二氧化碳激光□非剥脱/剥脱性点阵激光□长脉冲1064nm激光□其他____

3.治疗方案说明：激光治疗皮肤病通常需要多次治疗才能达到满意效果，本次预估总治疗次