住院归档病历质量评分标准.docxVIP

住院归档病历质量评分标准

一、总则

住院归档病历作为医疗行为的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是临床教学、科研工作的宝贵资料，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的法定依据。为持续提升我院病历书写的规范性、完整性与科学性，客观评价病历质量，特制定本评分标准。本标准适用于我院所有住院患者的归档病历，旨在通过系统的质量评估，促进临床医师规范医疗行为，提升整体诊疗水平。

本标准的制定以国家卫生健康委员会相关病历书写基本规范及行业标准为依据，结合我院实际情况，力求全面、客观、可操作。评分过程应坚持公平、公正、公开原则，注重病历内涵质量与外在规范的统一。

二、评分项目与标准

（一）住院病历首页（权重10%）

首页信息是病历的“脸面”，其准确性与完整性至关重要。重点关注：

1.基本信息完整准确：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、出院日期、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症）、入院途径、出院情况、费用类别等核心信息是否填写完整、无遗漏、无错误。尤其注意诊断名称的规范性，需符合ICD编码要求。

2.主要诊断选择正确：主要诊断应是本次住院治疗的主要疾病，原则上应与入院主诉、治疗过程及出院情况相符。

3.手术及操作信息准确：若有手术或有创操作，其名称、日期、术者、麻醉方式等信息需准确无误，与手术记录、