护理交接班遗漏事件应急处置.docx

护理交接班遗漏事件应急处置

一、事件分级与判定标准

护理交接班遗漏事件指因交接班流程执行不规范、信息传递断层导致的护理核心信息缺失，直接或间接影响患者安全、诊疗连续性的不良事件，按风险严重程度分为四级：

1.Ⅰ级（极重度风险事件）：遗漏特级护理患者、病危/病重患者的核心诊疗信息，包括但不限于血管活性药物输注速度调整要求、有创气道护理参数、紧急抢救预案、过敏史、危急值处理跟踪要求，已造成患者出现器官功能损伤、病情突发恶化甚至死亡的不良后果。据2023年全国护理不良事件上报系统数据，该类事件占交接班遗漏事件的2.1%，致死率达18.7%。

2.Ⅱ级（重度风险事件）：遗漏一级护理、术后24小时内