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患者长期管理汇报人：医疗管理部

目录患者长期管理的背景与意义核心管理框架与模式实施路径与关键环节效果评估与持续改患者长期管理的背景与意义01

医疗模式的转变需求实现从以治病为中心向以健康为中心的转变慢性病负担加重高血压、糖尿病等慢病患者数量持续增长，需要长期规范管理再入院率居高不下出院后缺乏有效随访，导致病情反复、频繁再入院医疗资源紧张三级医院门诊压力巨大，基层医疗机构利用率不足患者依从性差缺乏持续指导，患者自我管理能力薄弱

长期管理的定义与目标长期管理的定义患者长期管理是指对慢性病患者或需要持续关注的患者，建立系统化、连续性的管理机制。病情稳定控制通过规范治疗和持续监测，