提取病例委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

【委托单位名称】

【委托人姓名】

【委托人身份证号码】

【委托人联系方式】

【受托医疗机构名称】

【受托医疗机构地址】

【受托医疗机构联系方式】

尊敬的【受托医疗机构名称】：

我单位/本人【委托单位名称】【委托人姓名】，因【具体原因，如：病情诊断、治疗方案确认、医疗费用报销等】，特此委托贵医疗机构提取以下病例资料，以便我们进行后续的诊疗、理赔等工作。现将委托事项具体说明如下：

一、委托提取病例资料

1.病例资料提取范围：

-住院病历（包括但不限于：入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录、出院记录等）

-门诊病历（包括但不限于：就诊记录、检查报告、处方、诊断证明等）

-体检报告（如有）

2.病例资料提取时间：

-请贵医疗机构在收到本委托书后【具体时间，如：5个工作日内】完成病例资料的提取。

二、委托提取病例资料的目的

1.确认病情，为后续诊疗提供依据。

2.评估治疗方案，确保患者得到最佳治疗。

3.为医疗费用报销提供相关证明材料。

三、委托提取病例资料的要求

1.请贵医疗机构确保提取的病例资料真实、完整、准确。

2.请贵医疗机构在提取病例资料时，注意保护患者的隐私。

3.请贵医疗机构在提取病例资料后，及时将资料邮寄或快递至以下地址：

【邮寄/快递地址】

【收件人姓名】

【收件人联系方式】

四、委托提取病例资料的期限

本