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光动力治疗知情同意书模板

【一、患者基本信息】

1.姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院/门诊ID：__________

2.明确诊断：__________________________（如：肛周尖锐湿疣、面部日光性角化病、左眼湿性年龄相关性黄斑变性）

3.治疗部位：__________________________

4.拟用光敏剂：□外用10%-20%5-氨基酮戊酸（ALA）□静脉输注海姆泊芬□静脉输注维替泊芬□其他：__________

5.拟用光源：□635nm红光治疗仪□630nm半导体激光□689nm激光（维替泊芬专用）□532nm绿光治疗仪□其他：__________

【二、医师告知内容】

医师已向患者/家属详细解释光动力治疗（PhotodynamicTherapy,PDT）的医学原理、操作流程、适应症、禁忌症、潜在风险、治疗获益及替代方案，具体内容如下：

（一）治疗基本原理

光动力治疗是一种微创靶向治疗技术，通过“光敏剂-特定波长光-氧”的三重协同作用产生活性氧（如单线态氧），选择性破坏病变组织细胞，对周围正常组织损伤极小：

1.光敏剂特性：

外用ALA：前体药物，经病变组织细胞代谢为原卟啉IX（PpIX），吸收峰635nm，皮肤光敏反应持续3-7天，治疗后需严格避光3-7天；

静脉海姆泊芬：第二代