护理记录单操作说明.docx

护理记录单操作说明

一、操作前准备

1.人员准备

参与护理记录的操作人员必须为取得护士执业证书、注册在本医疗机构的在岗护理人员；实习、进修、试用期护理人员书写的护理记录，必须经本院带教注册护士审核签名，带教护士对记录内容的合法性、真实性负责。操作前护士应按规范完成手卫生，携带身份识别凭证进入操作界面，核对患者身份（严格执行双重核对原则，采用姓名+住院号核对，禁止仅以床号作为核对依据），确认对应的医嘱信息，掌握患者当前病情变化。

2.用物准备

分为纸质护理记录与电子护理记录两类：纸质护理记录采用本医疗机构统一印制的标准A4规格护理记录单，书写工具为符合病历保存要求的黑色碳素墨水笔，红色碳素笔用于