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本合同由以下双方于____年____月____日在____签订：

许可方（以下简称“甲方”）：________________________

法定代表人/授权代表：________________________

注册地址：____________________________________

联系电话：____________________________________

统一社会信用代码/身份证号：________________________

被许可方（以下简称“乙方”）：________________________

法定代表人/授权代表：___