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产科入院记录

一、一般项目

准确记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯及现住址。入院日期和时间需精确到分钟，记录方式采用24小时制。病史陈述者通常为患者本人，若为家属代述，需注明关系及代述原因，并尽可能核实信息准确性。

二、主诉

简明扼要地概括孕妇入院的主要原因及其持续时间。应围绕妊娠相关的核心症状或体征展开，例如：“停经若干周，阵发性腹痛若干小时”或“停经若干周，阴道流液若干小时”。力求在1-2句话内清晰表达，避免使用诊断性术语。

三、现病史

详细追溯本次妊娠的全过程，从末次月经第一天开始记录，包括：

1.早孕期情况：有无明显早孕反应（如恶心、呕吐），程度如何，持续时间；有无阴道流血、腹痛等异常情况，以及当时的检查和处理经过。

2.中晚孕期情况：胎动开始时间及胎动情况；有无头晕、头痛、视物模糊、水肿、皮肤瘙痒、阴道流血、流液、腹痛等症状。

3.产前检查情况：孕期是否规律产检，建档医院及孕周；重要检查结果，如早期唐氏筛查、无创DNA检测、羊水穿刺（如有）、系统超声筛查、糖耐量试验等结果；记录孕期血压、体重增长情况，有无妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症等并发症及其诊治过程。

4.本次入院原因：详细描述入院的诱因、主要症状的发生时间、性质、部位、程度、发展变化情况，以及伴随症状。例如，腹痛需描述其性质（阵发性、持续性、隐痛、胀