文书模板-村级自费诊疗告知书.pdfVIP

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  • 2026-07-15 发布于湖北
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文书模板-村级自费诊疗告知书

告知对象:[村民姓名]告知日期:[年月日]

根据《基本医疗卫生与健康促进法》及村级医疗卫生服务相

关规定,现就你本次诊疗相关事宜告知如下:

你本次申请的[诊疗项目名称,如:中医针灸、特殊检查等],

不属于城乡居民基本医疗保险报销范围,相关费用需由个人

全额承担。

该诊疗项目费用标准为[金额]元,缴费后方可

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