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踝关节脱位病历模版

入院记录

一、一般情况

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX婚姻状况：已婚/未婚

出生地：XXX现住址：XXX联系电话：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分

记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：患者本人/家属可靠程度：可靠

二、主诉

外伤后右踝关节肿痛、畸形、活动受限XX小时。

三、现病史

患者于入院前XX小时，因【具体受伤机制：如行走时不慎踏空、骑车摔倒、高处坠落（高度XX米）、车祸撞击右足部等】致右踝部受伤，伤后即感右踝关节剧烈疼痛，迅速肿胀，出现畸形，无法站立及行走，伤后无昏迷、头痛、头晕，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。伤后急至当地医院就诊，行右踝关节正侧位X线检查示：【右踝关节XX脱位（前/后/内/外侧脱位），伴/不伴内/外/后踝骨折，骨折块移位情况】，予局部制动、冷敷后转至我院，急诊以“右踝关节脱位”收入我科。伤后患者精神尚可，未进食水，大小便未解。

四、既往史

1.既往疾病史：否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。

2.手术史：否认既往手术、外伤史（若有需注明：XX年因XX行XX手术，术后恢复可）。

3.过敏史：否认药物、食物过敏史（若有需注明：对XX药物/食物过敏，表现为XX）。

4.预防接种史：按国家计划完成预防接种。

5.个人史：生